Tentarei aqui alertar e divulgar situações de burlas e esquemas [ fraudelentos] que se encontram na internet mas e não só ...
FRAUDES EM SEGUROS E PLANOS DE SAÚDE
Situação geral e estatísticas das fraudes em seguros.
No mundo inteiro o fenómeno das fraudes em seguros é considerado um problema relevante e extremamente actual. Não existe país onde estas práticas não estejam presentes, porém existem países mais eficazes que outros no combate ás fraudes em seguros.
A nível global os principais ramos de seguros afectados por fraudes são os seguintes:
Carros (Roubo e Incêndio).
Carros (Acidentes/Casco e RC).
Transportes.
Property (Incêndio).
Saúde.
Acidentes Pessoais.
Vida.
Responsabilidade Civil.
Turismo.
Estes ramos podem ter incidências bem diferentes de país a país, em função de vários factores. Na Austrália, por exemplo, o ramo com o maior numero proporcional e fraudes é o ramo de seguros de turismo. Já na França o ramo mais fraudado é o de incêndio em carros enquanto na Itália é o ramo de acidentes de carro.
A situação do combate ás fraudes em Portugal e no Brasil está num nível ainda pouco avançado. Não existe nenhuma legislação específica. Existem uns poucos organismos nacionais privados no caso do Brasil (Fenaseg, CNIS, IASIU ...) que se ocupam do assunto mas são muito pouco coordenados entre si.
Algumas poucas seguradoras desenvolveram sistemas internos de filtragem dos sinistros (usando sistemas de "red flags" ou indicadores) para detectar fraudes e criaram unidades de investigação internas, em alguns casos bem estruturadas.
Alem do mais existem, quer em Portugal quer no Brasil, vários elementos facilitadores da fraudes entre os quais citamos:
inadequada inspecção de riscos (serviços tercerizados com remuneração exprimida).
inadequada regulação de sinistros (idem como anterior).
inadequada investigação (idem como anterior).
inoperância das instituições ligadas ao seguro (lobby).
impunidade generalizada tanto por descaso das autoridade quanto por decisões das seguradoras.
Para se ter uma situação comparativa, é útil saber que na Europa os números são os seguintes:
Percentual de fraudes variável de 2,5% a 10% sobre os sinistros pagos.
Entre € 8 e 12 Biliões perdidos em fraudes nos 25 países da UE.
Mais em detalhe os números, por cada país, são:
Itália 2,8 - 3,5% dos sinistros.
França 5 - 6% dos sinistros.
Espanha 2,4 - 2,7% dos sinistros.
Suíça 8 - 10% dos sinistros.
Inglaterra 3,9 - 4,5% dos sinistros.
As legislações dos vários países europeus ainda não são homogeneas pelo que diz respeito às fraudes em seguros. Somente em alguns países existem leis criminais específicas (Alemanha, Itália, Dinamarca e Portugal).
Do ponto de vista das instituições e entidades de pesquisa e investigação, a situação não é muito diferente. Existem numerosas entidades, em prevalência privadas mas em alguns casos com boas iniciativas publicas, que se ocupam de manter cadastros e pesquisar o assunto das fraudes em seguros.
Porém ainda falta completamente uma integração destas entidades (tanto a nível de cada país quanto a nível comunitário) que permita intercambio regular de informações e conseqüentemente maior efetividade nos resultados.
Existe um organismo semi-publico comunitário (CEA - Comité Européen des Assurances) de estudo e pesquisa das tendências nos seguros, inclusive pelo que diz respeito às fraudes.
Finalmente, sempre para fins comparativos, a situação nos EUA é a seguinte:
Estimativas entre US$ 30 e 90 Biliões em fraudes a seguradoras por ano.
Outras estimativas a 10-15% dos sinistros pagos.
A legislação em matéria de fraudes em seguros é diferente para cada estado dos EUA. A maioria dos estados, porém, desenvolveu leis específicas criminalizando estas praticas. Uma entidade sem fins lucrativos promoveu em vários estados projetos de lei específicos e bastante homogêneos.
Em quase todos os estados existem unidades de policia dedicadas e especializadas no combate às fraudes em seguros. Em nível federal existem unidades do FBI especializadas neste tipo de crime.
Existem vários organismos privados de pesquisa e sobretudo investigação, bastante efetivos nas suas respectivas áreas, mas pouco integrados um com o outro (NICB, CAIF, IASIU…).
Medidas efectivas no combate às fraudes em seguros.
As medidas que são universalmente consideradas como mais efectivas no combate as fraudes em seguros são as seguintes :
Legislação específica (EUA, UE…).
Elaboração de leis específicas tratando da questão das fraudes em seguros e prevendo penas, modalidades e regras que coíbam estas praticas.
Unidades investigativas específicas (Públicas / privadas) e internas.
Podem ser tanto unidades especializadas de policia (como frequentemente acontece nos EUA) quanto entidades privada ou mistas. Empresas terceirizadas de fiscalização ou investigação ou unidades internas de auditoria dos sinistros.
Base de dados central de sinistros, fraudes e fraudadores (Público / Privado).
Permite controles cruzados em vários tipos de sinistros (por exemplo colisão com RC nos seguros auto) e sinaliza casos de recidivas, frequências suspeitas junto a segurados ou provedores etc...
Sistemas automatizados internos de filtragem dos sinistros baseados em "Red Flags".
Baseados em sistemas de "red flags" ou indicadores, estes sistemas filtram automáticamente todas as denuncias de sinistros confrontando várias series de dados e detalhes com modelos pré-configurados que permitem identificar possíveis padrões de fraudes e desencadear acções de fiscalização ou investigação mais profundas.
Substituição do bem sinistrado e prazos para apresentação de recibos dos consertos (pena a restituição das indenizações).
Prever a substituição do bem sinistrado por outro equivalente ou determinar prazos para apresentação de recibos comprovando o gasto do valor recebido como indenização, tem várias vantagens. Primeiro inibe a super-avaliação de danos pois o prestador de obra deverá depois declarar tais valores. Segundo inibe evasão fiscal e enriquecimento ilícito. Terceiro inibe fraudes que tem como finalidade simplesmente embolsar o dinheiro sem realizar consertos ou recomprar o bem. Este tipo de medidas pode, dependendo dos casos, ser estabelecida por lei ou entrar a fazer parte das chamadas "medidas contratuais inibitórias".
Formação e propaganda dos danos causados a todos pelas fraudes.
Através de ações, iniciativas e anúncios visando divulgar e mostrar o quanto estas praticas são prejudiciais a sociedade e aos segurados como um todo (com aumento de tarifas, por exemplo), além de serem ilegais e arriscadas.
Perseguição sistemática dos fraudadores e propaganda das punições e riscos.
Promoção tanto por parte das seguradoras, entidades do setor e autoridade de iniciativas voltas a incentivar a busca e perseguição de fraudadores de seguros (tanto individuais quanto organizados). Isso com o intuito de eliminar a sensação de "impunidade" e criar uma consciência do fato que fraudar seguros é um crime inaceitável como qualquer outro.
Sinais e indicadores de suspeita.
Existem sistemas automáticos de filtragem de denuncias de sinistros que utilizam combinações com mais de 500 diferentes "red flags", ou indicadores de suspeita. Para se dar uma idéia geral podemos dizer que os principais sinais ou indicadores de suspeita de fraude em seguros podem ser divididos em duas grandes categorias:
1) Fatos relativos a subscrição do seguro.
2) Fatos relativos ao sinistro.
Fatos relativos a subscrição:
Contratos recentes.
Nenhuma profissão ou profissão mal definida.
Dissimulação (ou tentativa) de antecedentes ou situações agravantes.
Falsas declarações ou contradições.
Situação financeira difícil do segurado, particular ou empresarial.
Fatos relativos ao sinistro:
Atraso na denúncia.
Comportamento equívoco do segurado ou beneficiário.
Número excessivo de testemunhas.
Ausência de testemunhas.
Sinistro que melhora situação difícil.
Desproporção entre causas e efeito do sinistro.
Sinistro acontecido em ambiente familiar ou de amigos.
Dificuldades ou demora em fornecer os documentos pedidos.
Dificuldades ou contradições na hora da perícia.
Documentos suspeitos fornecidos pelos segurado.
Excesso de sinistros ou sinistros não compatíveis no período (saúde).