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- Out 5, 2021
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Fraude à l’Assurance-maladie : quand les escrocs sont les infirmiers, les kinés ou les médecins
Les soignants sont à l’origine de 68 % des 316 millions d’euros de versements indus détectés en 2022, pour une fraude estimée à plus de 1 milliard d’euros par an. Plongée au cœur de petites ou de très grosses filouteries, à base de surfacturation et de prestations inutiles ou fictives.
Souvent, avec les infirmiers, ce n’est pas grand-chose. C’est apposer un pansement simple sur une plaie, et déclarer un pansement complexe, avec méchage ou irrigation : 12,60 euros, au lieu de 6,30 euros. C’est compter une injection intraveineuse (6,30 euros) alors qu’on a effectué une injection intramusculaire (3,15 euros). C’est facturer quelques euros pour préparer le pilulier et prendre la tension, alors que ces actes sont compris dans la visite de routine, payée 7,95 euros la demi-heure.
C’est se rendre le dimanche chez un patient qui aurait très bien pu attendre lundi : 8,50 euros de majoration. C’est tricher un peu sur l’horaire d’une visite nocturne, parce que la majoration de nuit est plus importante après 23 heures (18,30 euros) qu’avant (9,15 euros). Ce sont quelques kilomètres ajoutés au compteur pour gonfler l’indemnité de déplacement : 0,35 euro par kilomètre en plaine, 0,50 euro en montagne. Un infirmier roule facilement 20 000 kilomètres par an pour ses tournées, qui se rendra compte qu’il en a déclaré 500 de trop ?
La nomenclature des actes que les infirmiers doivent déclarer à l’Assurance-maladie est une usine à gaz constituée de centaines de cotes, qui sont autant d’occasions de se tromper, alors certains, débutants ou étourdis, cochent parfois la mauvaise case sans le savoir. Mais ces centaines de cotes sont aussi, pour ceux qui les maîtrisent, autant d’occasions de filouter. « On ne soupçonne jamais un infirmier, constate une avocate de l’Assurance-maladie qui souhaite rester anonyme. Les gens sont tellement contents d’avoir quelqu’un qui vient leur mettre les bas de contention ou leur refaire un pansement. »
Quel patient notera qu’un infirmier venu pour une « perfusion courte sous surveillance continue » (28,35 euros) a déclaré, en sus, un « arrêt et retrait d’un dispositif de perfusion » (15,75 euros), normalement réservé aux perfusions longues, puisque l’arrêt et le retrait du dispositif sont inclus dans le forfait de la perfusion courte ? Qui relèvera qu’un infirmier a enfreint l’article 11B de la nomenclature en facturant à taux plein les pansements qu’il a faits aux deux jambes d’un patient, alors qu’il aurait dû coter la seconde à 50 % seulement ?
Sommes vertigineuses
Pour le patient, l’affaire est indolore. S’il a avancé les frais, l’Assurance-maladie le remboursera. Bien souvent, cela n’est même plus nécessaire : avec le principe du tiers payant, auquel obéissent aujourd’hui une large majorité des soins infirmiers, le patient n’avance rien : il tend sa carte Vitale ; l’infirmier l’introduit dans son lecteur et télétransmet les actes effectués ; l’Assurance-maladie le paie. Le système repose sur la confiance, les contrôles de l’organisme interviennent essentiellement a posteriori, avec une efficacité aléatoire, comme l’ont souligné, en 2020, des rapports peu flatteurs de la Cour des comptes et de l’Assemblée nationale.
Le Monde
Les soignants sont à l’origine de 68 % des 316 millions d’euros de versements indus détectés en 2022, pour une fraude estimée à plus de 1 milliard d’euros par an. Plongée au cœur de petites ou de très grosses filouteries, à base de surfacturation et de prestations inutiles ou fictives.
Souvent, avec les infirmiers, ce n’est pas grand-chose. C’est apposer un pansement simple sur une plaie, et déclarer un pansement complexe, avec méchage ou irrigation : 12,60 euros, au lieu de 6,30 euros. C’est compter une injection intraveineuse (6,30 euros) alors qu’on a effectué une injection intramusculaire (3,15 euros). C’est facturer quelques euros pour préparer le pilulier et prendre la tension, alors que ces actes sont compris dans la visite de routine, payée 7,95 euros la demi-heure.
C’est se rendre le dimanche chez un patient qui aurait très bien pu attendre lundi : 8,50 euros de majoration. C’est tricher un peu sur l’horaire d’une visite nocturne, parce que la majoration de nuit est plus importante après 23 heures (18,30 euros) qu’avant (9,15 euros). Ce sont quelques kilomètres ajoutés au compteur pour gonfler l’indemnité de déplacement : 0,35 euro par kilomètre en plaine, 0,50 euro en montagne. Un infirmier roule facilement 20 000 kilomètres par an pour ses tournées, qui se rendra compte qu’il en a déclaré 500 de trop ?
La nomenclature des actes que les infirmiers doivent déclarer à l’Assurance-maladie est une usine à gaz constituée de centaines de cotes, qui sont autant d’occasions de se tromper, alors certains, débutants ou étourdis, cochent parfois la mauvaise case sans le savoir. Mais ces centaines de cotes sont aussi, pour ceux qui les maîtrisent, autant d’occasions de filouter. « On ne soupçonne jamais un infirmier, constate une avocate de l’Assurance-maladie qui souhaite rester anonyme. Les gens sont tellement contents d’avoir quelqu’un qui vient leur mettre les bas de contention ou leur refaire un pansement. »
Quel patient notera qu’un infirmier venu pour une « perfusion courte sous surveillance continue » (28,35 euros) a déclaré, en sus, un « arrêt et retrait d’un dispositif de perfusion » (15,75 euros), normalement réservé aux perfusions longues, puisque l’arrêt et le retrait du dispositif sont inclus dans le forfait de la perfusion courte ? Qui relèvera qu’un infirmier a enfreint l’article 11B de la nomenclature en facturant à taux plein les pansements qu’il a faits aux deux jambes d’un patient, alors qu’il aurait dû coter la seconde à 50 % seulement ?
Sommes vertigineuses
Pour le patient, l’affaire est indolore. S’il a avancé les frais, l’Assurance-maladie le remboursera. Bien souvent, cela n’est même plus nécessaire : avec le principe du tiers payant, auquel obéissent aujourd’hui une large majorité des soins infirmiers, le patient n’avance rien : il tend sa carte Vitale ; l’infirmier l’introduit dans son lecteur et télétransmet les actes effectués ; l’Assurance-maladie le paie. Le système repose sur la confiance, les contrôles de l’organisme interviennent essentiellement a posteriori, avec une efficacité aléatoire, comme l’ont souligné, en 2020, des rapports peu flatteurs de la Cour des comptes et de l’Assemblée nationale.
Le Monde