Borreliose

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Borreliose

A borreliose de Lyme, causada pelo espiroquetídeo Borrelia burgdorferi sensu lato,transmitido ao homem por mordedura de carraça, surge como uma doença complexa que se revela simultâneamente infecciosa, reactiva e crónica persistente.

O reconhecimento crescente a nível mundial de casos de borreliose de Lyme, o envolvimento de uma acentuada diversidade de vectores e de reservatórios susceptíveis à infecção, bem como a heterogeneidade antigénica dos agentes etiológicos, sugerem que a referida doença pode apresentar no futuro uma distribuição muito mais ampla.

A infecção causada pelo espiroquetídeo Borrelia burgdorferi sensu lato origina um quadro multissistémico distribuído por três fases evolutivas que englobam um largo espectro de manifestações fundamentalmente dermatológicas, neurológicas, reumatológicas e cardíacas.

Entregue a si própria evolui para formas por vezes irreversíveis, mas sob tratamento o prognóstico é em geral excelente. Marcada por extremo polimorfismo clínico, a borreliose de Lyme tem sido frequentemente comparada com a sífilis, mas ao contrário desta, o seu curso imprevisível e a ausência
de um diagnóstico imunológico padronizado, tornam difícil a definição de um sistema de classificação e de critérios diagnósticos.

O seu agente etiológico, inicialmente definido como pertencente a uma espécie única designada Borrelia burgdorferi corresponde, de facto, a pelo menos dez espécies diferentes identificadas até ao momento, das quais, apenas três são reconhecidas como patogénicas humanas. Desta forma, a designação original deve ser sempre entendida como burgdorferi sensu lato.

É ainda esta heterogeneidade antigénica, a que corresponde um organotropismo e uma distribuição geográfica específicos para cada espécie, que vai condicionar o aparecimento de quadros clínicos distintos em diferentes áreas do globo.

Apesar da crescente diversidade de vectores reconhecidos na transmissão do agente etiológico dos animais ao homem , os ixodídeos do género Ixodes continuam a ser considerados como os mais importantes. Do mesmo modo, estão actualmente identificados uma multiplicidade de hospedeiros/ reservatórios susceptíveis à infecção, na sua maioria mamíferos e aves que facultam o transporte de carraças infectadas, dispersando-as geograficamente, e deste modo aos espiroquetídeos. Progressivamente, a distribuição mundial da doença, que acompanha a dos vectores, foi ultrapassando as áreas endémicas. Mas se é verdade que o reconhecimento da borreliose de Lyme fora dessas áreas, em particular quando se manifesta através de quadros clínicos atípicos, depende da respectiva comprovação através do imunodiagnóstico e/ou da identificação do espiroquetídeo a partir de materiais orgânicos, também é um facto que a negatividade destes exames não exclui o diagnóstico.

Com efeito, casos seronegativos de borreliose de Lyme estão hoje comprovados, pelo que nos critérios de definição de doença os parâmetros clínicos continuam a ser os de maior peso.

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Historia

Historia

Em 1975, as autoridades sanitárias norte-americanas foram alertadas por uma mãe da cidade de Old Lyme, no Connecticut, para uma forma epidémica de reumatismo inflamatório que estava a afectar as crianças daquela comunidade. Da investigação clínico-epidemiológica então desencadeada, nesta e em mais duas cidades vizinhas, de Lyme e East Haddam, igualmente localizadas numa região húmida de florestas, resultou a caracterização da artrite de Lyme feita em 1977 por Steere, Malawista e Snydman, envolvendo tanto crianças como adultos. Logo nos primeiros estudos retrospectivos foi assinalado como marcador clínico de diagnóstico um eritema anular reconhecido mais tarde como o eritema crónico migrante (ECM) que, na Europa, tinha sido já identificado há mais de meio século por Afzelius.

Com efeito, os dermatologistas europeus foram pioneiros na investigação sobre borreliose de Lyme ao caracterizarem, muitos anos antes, este e dois outros quadros cutâneos hoje considerados específicos da doença: a acrodermatite crónica atrófica (ACA) e a linfadenose benigna cutis (LBC). Da experiência acumulada sustentavam nos anos 60 que estas dermatoses representavam diferentes fases evolutivas de um mesmo processo infeccioso, cujo agente etiológico, eventualmente espiroquetídico, era transmitido ao homem por mordedura de Ixodes ricinus, (carraça actualmente identificada como o principal vector europeu de B. burgdorferi s.l).

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Impacto Actual

Impacto Actual

A crescente distribuição mundial desta doença que há pouco mais de duas décadas atrás era ainda desconhecida, tornando-se numa das infecções emergentes mais preocupantes da actualidade , tem tido, a nível da comunidade científica internacional e da sociedade, um impacto bem patenteado quer no montante dos subsídios atribuídos à respectiva investigação quer na cobertura dada pelos meios de comunicação.

Em 1999, o interesse por esta patologia não pára de aumentar, desencadeando uma mobilização dentro e fora das instituições académicas que continua a traduzir-se num número esmagador de publicações anuais nos dois lados do Atlântico, respeitantes aos diversos aspectos relacionados com esta borreliose. Por exemplo, na BioMedNet regista-se um total de 108.294 artigos compulsados durante os anos de 1998-99, enquanto comparativamente, para a infecção VIH/SIDA o número de artigos totalizou os 5.618 durante o mesmo período.

Face à perspectiva de doença crónica, levantada pela evidência da “síndrome pós-Lyme”, que se prende com a persistência de manifestações infecciosas após terapêuticas supostamente curativas, proliferaram os grupos de discussão de doentes e as organizações não governamentais preocupados em perceber o que é, e como lidar, com a doença de Lyme. À luz desta nova realidade, a ortodoxia das teorias existentes carece, talvez, de uma reavaliação urgente.

Restam os grandes desafios do final do século: a descoberta da vacinação ideal para o homem,sob investigação numa cooperação euro-americana;a compreensão dos processos que perpetuam a fase crónica de doença, que se tem reflectido de forma preocupante a diversos níveis social, económico e de saúde pública; e finalmente, o melhoramento da terapêutica dos sintomas tardios .

Uma última preocupação: a informação de que outras infecções emergentes, como a ehrlichiose e a babesiose humanas, além das já conhecidas encefalites virais, são transmitidas pelos mesmos vectores da borreliose de Lyme, podendo infectar simultaneamente o homem.

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Epidemologia

Epidemologia

Distribuição Geografica
Desconhece-se o verdadeiro número de casos de borreliose de Lyme no mundo.Já em 1989,com base na incidência verificada nos Estados Unidos, a O.M.S. estimava cerca de trezentos mil casos anuais, com uma enorme variação geopolítica, dependendo de condições sócio-económicas e naturais. A Europa, atendendo aos seus enormes espaços verdes, seria provavelmente umas das regiões mais afectadas.

Com efeito, a doença é actualmente referida na maioria dos países europeus, com uma incidência de vários milhares de casos por ano,que atinge números verdadeiramente preocupantes nos países do centro e do norte, onde se localizam algumas das regiões endémicas. Em causa parecem estar, não só as zonas residenciais próximas de florestas, como os hábitos recreativos das populações, que procuram normalmente parques florestais.

Do mesmo modo, nos E.U.A. a doença é encontrada predominantemente nas áreas costeiras, junto a cursos de água, pois os vectores do género Ixodes requerem um grau elevado de humidade, não se encontrando habitualmente nas zonas desertas. Em 1992, mais de 90% das doenças transmitidas por vectores eram casos de borreliose de Lyme(cerca de dez mil), declarados em
quarenta e cinco Estados com base nos critérios diagnósticos estabelecidos pelo programa de vigilância do “Centro para Controlo de Doenças” (Center for Diseases Control, CDC, Atlanta).

As regiões do nordeste (Massachussets a Maryland), do interior norte (Wisconsin e Minnesota) e a costa oeste (California e Oregon) mantêm-se as mais afectadas.
Entretanto, continuam a registar-se casos fora das áreas endémicas: em Inglaterra e na Irlanda, nos países do Sul da Europa, nos Estados Bálticos e ex-União Soviética, do Mar Báltico ao Oceano Pacífico, bem como na China , Japão, Médio Oriente,Austrália ,África e América Latina.

As referências pontuais vindas destes três últimos continentes mostram que a borreliose de Lyme se mantém restringida ao hemisfério norte. Contudo, o facto de se poder tratar de uma patologia do viajante, deve alertar-mos para a sua ocorrência em qualquer ponto do globo.

Vectores
São principalmente constituídos por carraças que se distribuiem largamente no hemisfério norte, tanto no velho como no novo mundo. Estas são artrópodes hematófagos obrigatórios dos vertebrados e distribuem-se por duas famílias: a família Argasidae, constituída por argasídeos ou carraças moles, que actuam como principais vectores de outras borrelioses (febres recorrentes); e a família Ixodidae, formada por ixodídeos ou carraças duras. Os ixodídeos do género Ixodes, reconhecidos como os mais importantes na transmissão de B. burgdorferi s.l., incluem quatro espécies principais, duas euro-asiáticas e duas norte-americanas, respectivamente: I. ricinus, I. persulcatus, I. scapularis e I. pacificus.

Recentemente foi reconhecido um novo vector no Japão – a espécie I. ovatus.Espécies adicionais dentro da família Ixodidae, ou mesmo da família Argasidae, têm sido igualmente referidas como vectores competentes.

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Risco de Infecção

Risco de Infecção

A recente epidemia de casos de borreliose de Lyme tanto na Europa como nos Estados Unidos, parece ficar a dever-se particularmente a políticas regionais de reflorestação implementadas após a 2ª Guerra Mundial e, consequentemente, ao aumento de densidade populacional dos animais hospedeiros.

Diversos grupos de risco têm sido identificados, englobando os indivíduos expostos a mordedura de carraças, particularmente em áreas endémicas. É o caso dos que habitam, ou efectuam actividades profissionais, ou de lazer, próximo de relvados ou nas imediações de matas e florestas. Não havendo predilecção por grupo etário ou por sexo, as crianças parecem ser mais atingidas.

Outras formas de aquisição da doença são hoje discutidas: os indivíduos submetidos a transfusões de sangue, embora esta associação nunca tenha sido comprovada (mas tal como acontece na maioria das doenças infecciosas, existe um risco de transmissão durante a fase aguda de espiroquetémia, sabendo-se, por outro lado, que os microrganismos podem permanecer viáveis nos sacos de colheita ainda não congelados); e os recém-nascidos de mães com manifestações agudas de infecção (está provado que B. burgdorferi s.l. atravessa a placenta já se registou o isolamento desta bactéria a partir do cortex cerebral de um recém-nascido que teve morte neo-natal).

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Patogenia

Patogenia

Após penetrarem a pele, onde são inoculados no momento da mordedura, estes espiroquetídeos, em-bora sendo bactérias predominantemente extra-celulares, invadem as células endoteliais e daí penetram os tecidos.

Apesar das respostas imunológicas do hospedeiro aos múltiplos antigénios, e da pronta instituição da terapêutica antibiótica, B. burgdorferi s.l. pode estabelecer uma infecção persistente, sendo certo que uma pequena fracção de indivíduos irá progredir para a cronicidade.

Sobre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos surgem dois tipos de teorias resulta de um processo auto-imune induzido pelo próprio espiroquetídeo, desencadeando mecanismos que continuariam a agredir o organismo muito tempo depois da sua erradicação;a doença crónica é apenas reflexo da infecção persistente, sabendo-se que nos doentes têm sido isolados microrganismos semanas a anos após a infecção, a partir da pele, líquor, tecido e líquido sinoviais,olhos, miocárdio e sangue.

Quanto à capacidade de evasão de B. burgdorferi s.l. aos Acs, a variabilidade antigénica da sua superfície e a secreção de uma glicoproteína, cobrindo e encapsulando o microrganismo, impediria o seu reconhecimento pelo sistema imunológico do hospedeiro e bloquearia a penetração antibiótica, mas está também demonstrada a sobrevivência paradoxal do espiroquetídeo no interior dos próprios macrófagos do hospedeiro.

Por outro lado, a resistência das estirpes bacterianas à destruição pelas células fagocitárias parece relacionar-se com a sua capacidade infectante, e a resistência à via alterna do complemento explicaria parcialmente a disseminação de espiroquetídeos nos tecidos. Quanto ao desenvolvimento de artrite crónica, parece ficar a dever-se em grande medida à libertação de interleucina pelos macrófagos , induzida por B. burgdorferi s.l. ou pelos seus produtos bacterianos (lipoproteínas, lipopolissacáridos, e peptidoglicano).

Observações experimentais demonstraram também a influência da susceptibilidade do hospedeiro tanto na disseminação rápida e persistência de elevado número de espiroquetídeos nos tecidos, como na ausência de resposta à antibioterapia . Com efeito, constata-se nos doentes norte-americanos um terreno imunogenético próprio, associado a especificidades alélicas que parecem determinar a evolução para formas crónicas de artrite, justificando, pelo menos em parte, o maior número de casos de reumatismo verificados nesta população e que não se confirma nos doentes europeus.

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